Le cétogène et le pauvre en glucides : seuils, preuves et limites

Les deux expressions désignent des seuils, et il vaut mieux les chiffrer. Un régime pauvre en glucides (« low carb ») descend sous 130 g de glucides par jour. Ce chiffre n'est pas pris au hasard : c'est l'apport nutritionnel conseillé fixé par les National Academies américaines en 2005, calculé sur la quantité de glucose que le cerveau utilise quand l'alimentation en fournit. Un régime cétogène va beaucoup plus loin : entre 20 et 50 g par jour, la définition retenue par la méta-analyse de Bueno et collègues (2013), soit 4 à 10 % de l'énergie d'une journée à 2 000 kcal. Le reste vient des lipides, qui montent à 70 % ou plus, avec des protéines modérées.

À ce niveau, le foie n'a plus assez de glucose ni de glycogène en réserve et change de carburant. Il découpe les acides gras et fabrique des corps cétoniques : le bêta-hydroxybutyrate (le plus abondant dans le sang), l'acétoacétate, et l'acétone, qui vient de la dégradation spontanée de l'acétoacétate et s'élimine en partie par la respiration (d'où l'haleine fruitée décrite par les pratiquants). Le cerveau, les muscles et le cœur savent utiliser ces corps cétoniques. Cet état s'appelle la cétose nutritionnelle. Il n'a rien à voir avec l'acidocétose, une urgence médicale où les corps cétoniques s'accumulent sans frein faute d'insuline, chez la personne diabétique de type 1 notamment.

Le régime cétogène médical, utilisé contre l'épilepsie depuis les années 1920, est encore plus strict : il se compte en rapport lipides sur glucides plus protéines, souvent 4 pour 1, sous surveillance d'une équipe hospitalière. Ce que l'on appelle « keto » dans les livres et sur les réseaux est une version plus souple, sans suivi.

En face, la référence européenne place les glucides entre 45 et 60 % de l'énergie, soit 225 à 300 g par jour pour 2 000 kcal. Le tableau met ces repères côte à côte.

Le régime cétogène a une indication médicale établie : l'épilepsie résistante aux médicaments, surtout chez l'enfant. La revue Cochrane de Martin-McGill et collègues (2020) rapporte, dans certains essais, jusqu'à 55 % d'enfants libres de crises après trois mois de régime cétogène classique, et des réductions de fréquence des crises jusqu'à 85 %. Elle juge pourtant le niveau de preuve faible à très faible (essais petits, sans insu possible), et note que les abandons sont fréquents à cause des effets digestifs et de la difficulté du régime. C'est un traitement prescrit et encadré, pas une diète qu'on démarre seul.

Pour la perte de poids, la question est de savoir si le cétogène fait mieux qu'un autre régime à durée égale. La réponse des méta-analyses est : un peu, au début, et presque plus rien à un an. Bueno et collègues (2013) ont regroupé treize essais d'au moins douze mois : le régime très pauvre en glucides fait perdre en moyenne 0,91 kg de plus qu'un régime pauvre en graisses. Tobias et collègues (2015), sur 53 essais d'un an ou plus, trouvent un écart de 1,15 kg en faveur du pauvre en glucides, et concluent que l'écart est trop faible pour avoir un intérêt clinique. L'essai DIETFITS (Gardner et collègues, 2018), 609 adultes suivis douze mois, ne trouve pas de différence significative entre un régime pauvre en graisses et un régime pauvre en glucides, tous deux construits sur des aliments peu transformés : 5,3 kg perdus d'un côté, 6 kg de l'autre.

Ce qui se dégage de ces essais, c'est que l'adhésion compte plus que la répartition des macronutriments. Un régime cétogène coupe l'appétit chez beaucoup de personnes les premières semaines, ce qui explique une perte rapide ; il est aussi difficile à tenir, et la plupart des participants remontent vers 100 g de glucides ou plus au fil des mois. Chez les personnes diabétiques de type 2, le consensus de l'American Diabetes Association (2019) reconnaît que la réduction des glucides améliore la glycémie et peut réduire les traitements, à condition d'être suivie par le médecin.

L'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a fixé en 2010 un intervalle de référence pour les glucides : 45 à 60 % de l'énergie, chez l'adulte comme chez l'enfant à partir d'un an. Elle recommande dans le même avis 25 g de fibres par jour pour un adulte, en notant que des apports plus élevés sont associés à une meilleure santé. Elle n'a pas fixé de besoin minimal en glucides, car le corps sait fabriquer du glucose, mais elle rappelle que les aliments riches en glucides complexes (céréales complètes, légumineuses, légumes, fruits) sont aussi les principaux fournisseurs de fibres.

La cohorte américaine ARIC, analysée par Seidelmann et collègues (2018) avec une méta-analyse de plus de 400 000 personnes, dessine une courbe en U : la mortalité la plus basse se situe autour de 50 à 55 % de l'énergie en glucides, et elle remonte des deux côtés. Sous 40 %, elle est plus élevée quand les glucides sont remplacés par des graisses et protéines animales, et plus basse quand ils le sont par des végétaux (noix, graines, légumes, huiles végétales). C'est une étude d'observation, qui ne prouve pas la causalité, mais elle indique que le remplaçant compte au moins autant que le seuil.

Côté étiquette, la réponse est simple : il n'existe aucune allégation de santé autorisée dans le registre européen (règlements 1924/2006 et 432/2012) pour un régime cétogène, pour la cétose, ou pour la réduction des glucides en général. Une recette, un livre ou un produit vendu comme « keto » ne peut légalement promettre ni perte de poids ni effet sur la glycémie au titre de ce mot. À l'inverse, certaines fibres que la diète cétogène tend à faire disparaître ont des allégations autorisées : les bêta-glucanes d'avoine contribuent au maintien d'une cholestérolémie normale (pour 3 g par jour), les fibres de son de blé contribuent à l'accélération du transit intestinal. C'est un argument de plus pour bâtir un pauvre en glucides qui garde des fibres.

Pour un projet de régime cétogène motivé par une maladie, parlez-en au médecin : c'est lui qui pèse l'intérêt et les risques selon les traitements en cours.

Un régime cétogène bien construit n'est pas dangereux pour la plupart des adultes en bonne santé sur quelques mois. Il a pourtant des effets connus, et des contre-indications qui ne se discutent pas.

Le déficit en fibres est le plus fréquent. En coupant céréales, légumineuses, la plupart des fruits et les légumes racines, on passe facilement sous 15 g de fibres par jour, loin des 25 g recommandés par l'EFSA. Constipation, microbiote appauvri, et perte des allégations attachées aux bêta-glucanes d'avoine suivent. Les premières semaines apportent aussi souvent fatigue, maux de tête et crampes (la « grippe cétogène »), liés en partie à la perte d'eau et de sodium.

Le cholestérol LDL monte chez une partie des personnes. La méta-analyse de Bueno (2013) trouve une hausse moyenne de 0,12 mmol/L par rapport au régime pauvre en graisses, avec en parallèle une baisse des triglycérides et une hausse du HDL. La moyenne cache de grandes différences : certaines personnes voient leur LDL bondir quand le beurre, la crème et la viande rouge remplacent les féculents. Un bilan lipidique avant et après quelques mois a du sens.

Les calculs rénaux sont un effet décrit du régime cétogène médical chez l'enfant épileptique, ce qui est l'une des raisons de sa surveillance hospitalière. Boire suffisamment en fait partie.

Restent les situations où l'on ne commence pas sans avis médical. Le diabète de type 1, et tout traitement par insuline ou sulfamide, pour le risque d'hypoglycémie et d'acidocétose. Les traitements par gliflozines (inhibiteurs de SGLT2), qui exposent à une acidocétose dite euglycémique, avec une glycémie normale, que la restriction en glucides favorise. La grossesse et l'allaitement. Les antécédents de troubles du comportement alimentaire. Les enfants et adolescents en dehors d'un protocole médical. Les maladies rénales ou hépatiques. Dans tous ces cas, parlez-en au médecin ou au pharmacien avant de changer quoi que ce soit.

Le catalogue n'a pas de rubrique cétogène, mais ses fiches donnent les glucides de chaque recette par portion, ce qui permet de mesurer. Sur les 1 645 recettes, 180 apportent moins de 10 g de glucides par portion (comptage sur recipes.tsv). Parmi les 601 plats principaux, ils ne sont que 46, et seulement 11 d'entre eux apportent en plus au moins 3 g de fibres. C'est le chiffre qui résume la difficulté : les plats pauvres en glucides sont souvent aussi pauvres en fibres, parce qu'ils reposent sur les œufs, la viande, le poisson et le fromage.

Le tableau en retient quinze, au-dessus de 150 kcal par portion pour éviter les simples condiments. Les Œufs brouillés (1,3 g de glucides, 0,4 g de fibres) sont l'archétype de la cuisine cétogène, et aussi son défaut. À l'autre bout, le Tempeh maison (8 g de glucides, 7,8 g de fibres), le Guacamole (4,1 g de glucides, 8,9 g de fibres), les Setas al ajillo ou le Palak shorba montrent qu'une assiette pauvre en glucides peut rester riche en fibres quand elle s'appuie sur les champignons, les légumes verts, l'avocat et le soja fermenté.

Le filtre nutritionnel du site permet de reproduire ce tri sur tout le catalogue, avec un plafond de glucides par portion et un plancher de fibres. L'outil d'index glycémique donne l'autre face de la question : à glucides égaux, une lentille et une purée ne font pas la même courbe. Le dossier sur le lissage glycémique et l'amidon résistant montre qu'on peut réduire l'impact des glucides sans les supprimer.

Quelques précautions de lecture. Les chiffres sont calculés à partir des ingrédients, pour une portion de la recette telle qu'écrite : une deuxième part double les glucides. Le sel monte vite dans ces plats (1,8 g pour les Œufs brouillés), car fromages, charcuteries et sauces remplacent le féculent. Et une recette pauvre en glucides n'est pas pour autant légère : les Courgettes rôties à la feta dépassent 300 kcal, presque toutes venues des lipides.

La cuisine pauvre en glucides repose sur trois remplacements, et les fiches du catalogue en donnent la mesure pour 100 g. Le chou-fleur râpé et poêlé remplace le riz : 5 g de glucides contre 28,2 g pour le riz cuit. La courgette taillée en tagliatelles ou en spirales remplace les pâtes : 1,8 g contre 31,4 g pour les pâtes cuites. La poudre d'amandes remplace la farine dans les pâtes à tarte, les gâteaux et les panures : 7,9 g contre 72 g pour la farine de blé, avec 10,7 g de fibres au lieu de 3,5.

Chaque substitution a sa technique. Le « riz » de chou-fleur se râpe ou se mixe par impulsions, puis se poêle à feu vif cinq à six minutes sans couvercle, pour évaporer l'eau ; cuit à couvert ou à l'eau, il tourne en purée. La courgette rend beaucoup d'eau : on la sale légèrement, on l'égoutte dix minutes, on la saisit très vite, ou on la sert crue comme dans la Salade de courgettes crues, pignons, parmesan et menthe. La poudre d'amandes n'a pas de gluten : elle ne lève pas, ne fait pas de réseau élastique, et brunit plus vite que la farine ; on baisse le four de 10 à 20 °C et on ajoute un œuf pour lier.

Le catalogue n'a pas encore de recette de riz de chou-fleur, de pain cétogène ou de pâte salée à la poudre d'amandes. Ses recettes au chou-fleur gardent des féculents : la Salade de chou-fleur rôti, grenade et tahin (18 g de glucides par portion) est la plus basse, la Quiche au chou-fleur et au curry monte à 22,8 g à cause de la pâte. Ses recettes à la poudre d'amandes sont des desserts sucrés, comme les Financiers (30,2 g) : la poudre d'amandes n'y est pas une substitution, le sucre reste.

Dernier point : la poudre d'amandes apporte 614 kcal pour 100 g, contre 348 pour la farine. Une pâte à tarte aux amandes est moins riche en glucides, mais pas plus légère.

Retirer les féculents, c'est retirer de l'assiette la moitié de l'énergie, et il faut bien la remplacer. Dans la plupart des régimes cétogènes, elle revient sous forme de beurre, de crème, de fromage, de viande et de charcuterie. C'est là que l'empreinte carbone change, et elle peut changer beaucoup.

Les fiches du catalogue le chiffrent par kilo d'aliment. Les lentilles émettent 0,9 kg d'équivalent CO2 par kilo, le riz 2 kg, les pâtes 1,3 kg. En face, le bœuf à mijoter en émet 27, le beurre 8,6, le poulet fermier 5,5, le saumon 5,1, l'emmental 6. Une portion de Bistecca alla fiorentina (côte de bœuf grillée à la florentine) n'a que 2,1 g de glucides, mais elle cumule 805 kcal et la note carbone la plus mauvaise de l'échelle du catalogue (E).

Il existe une version du pauvre en glucides qui ne dégrade pas le bilan : celle qui remplace le féculent par des légumes, des champignons, des œufs, du tofu, du tempeh, des noix et des huiles végétales. L'avocat (2,2 kg) et les amandes (7 kg, dont une partie liée à l'irrigation) sont plus lourds que les légumes, mais restent loin des viandes de ruminants. C'est aussi la version qui va dans le sens de l'étude de Seidelmann : des glucides remplacés par des végétaux plutôt que par des produits animaux.

La page sur l'empreinte carbone détaille la méthode de calcul des notes. Le dossier sur l'assiette climatarienne montre comment garder une assiette rassasiante en baissant la part des produits animaux, et ses principes s'appliquent tels quels à un pauvre en glucides.

Trois journées construites avec des recettes du catalogue, chacune sous 35 g de glucides pour les deux repas principaux, et toutes avec une entrée végétale riche en fibres. Les totaux sont calculés en additionnant les fiches par portion (recipes.tsv).

La journée végétale associe les Setas al ajillo et le Tempeh maison à midi, le Palak shorba et le Tofu brouillé du dimanche le soir : 26,4 g de glucides et 19 g de fibres sur les deux repas, sans viande. Le tempeh apporte à lui seul 30,5 g de protéines et 7,8 g de fibres, ce qu'aucune viande ne fait.

La journée œuf et volaille enchaîne la Salade de courgettes crues, pignons, parmesan et menthe, l'Omelette aux cèpes, le Kachumbari (salade kényane de tomates et d'oignons au citron vert) et le Curry vert au poulet : 30,6 g de glucides et 16 g de fibres. Le curry se sert sans riz, avec un « riz » de chou-fleur poêlé.

La journée champignons part du Guacamole, du Kuku sabzi (omelette persane aux herbes fraîches), des Funghi trifolati et du Poulet à la moutarde et champignons : 22,4 g de glucides et 17,7 g de fibres.

Aucune des trois n'atteint seule les 25 g de fibres de l'EFSA. Le petit déjeuner et les collations font la différence : une poignée de noix ou d'amandes, des graines de lin ou de courge, des framboises, un yaourt nature. C'est aussi là que les glucides remontent un peu, et ce n'est pas un problème : sous 130 g par jour, on reste dans un pauvre en glucides, sans viser la cétose.